Tuberculosis is among the top ten causes of global mortality and affects low-income countries in particular. This paper examines, through a literature review, the impact of tuberculosis control measures on tuberculosis mortality and transmission, and constraints to scaling-up. It also provides estimates of the effectiveness of various interventions using a model proposed by Styblo. It concludes that treatment of smear-positive tuberculosis using the WHO directly observed treatment, short-course (DOTS) strategy has by far the highest impact. While BCG immunization reduces childhood tuberculosis mortality, its impact on tuberculosis transmission is probably minimal. Under specific conditions, an additional impact on mortality and transmission can be expected through treatment of smear-negative cases, intensification of case-finding for smear-positive tuberculosis, and preventive therapy among individuals with dual tuberculosis-HIV infection. Of these interventions, DOTS is the most cost-effective at around US$ 5-40 per disability-adjusted life year (DALY) gained. The cost for BCG immunization is likely to be under US$ 50 per DALY gained. Treatment of smear-negative patients has a cost per DALY gained of up to US$ 100 in low-income countries, and up to US$ 400 in middle-income settings. Other interventions, such as preventive therapy for HIV-positive individuals, appear to be less cost-effective. The major constraint to scaling up DOTS is lack of political commitment, resulting in shortages of funding and human resources for tuberculosis control. However, in recent years there have been encouraging signs of increasing political commitment. Other constraints are related to involvement of the private sector, health sector reform, management capacity of tuberculosis programmes, treatment delivery, and drug supply. Global tuberculosis control could benefit strongly from technical innovation, including the development of a vaccine giving good protection against smear-positive pulmonary tuberculosis in adults; simpler and shorter drug regimens for treatment of tuberculosis disease and infection; and improved diagnostics for tuberculosis infection and disease.

La tuberculosis es una de las 10 causas principales de mortalidad a nivel mundial y afecta en particular a los países de ingresos bajos. En este trabajo se hace una revisión de la literatura para examinar la repercusión de las medidas de lucha contra la tuberculosis en la mortalidad por esta causa y en la transmisión de la enfermedad, así como los obstáculos a la ampliación de dichas medidas. Se ofrecen asimismo estimaciones de la eficacia de diversas intervenciones a partir de un modelo propuesto por Styblo. La conclusión es que el tratamiento de los casos de tuberculosis con frotis positivo mediante la estrategia OMS de tratamiento breve bajo observación directa (DOTS) es de lejos la medida con mayor impacto. La inmunización con BCG reduce la mortalidad infantil por tuberculosis, pero su repercusión en la transmisión de la dolencia es probablemente mínima. En determinadas situaciones, cabe esperar que tengan más impacto en la mortalidad y transmisión el tratamiento de los casos con frotis negativo, la intensificación de la búsqueda de casos de tuberculosis con frotis positivo y el tratamiento preventivo de los individuos con doble infección por tuberculosis y VIH. De estas intervenciones, el tratamiento DOTS es el más eficiente, con un costo de aproximadamente US$ 5-40 por año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD) ganado. El costo de la inmunización con BCG se sitúa probablemente por debajo de los US$ 50 por AVAD ganado. El tratamiento de los pacientes con frotis negativo tiene un costo por AVAD ganado de hasta US$ 100 en los países de ingresos bajos, y de hasta US$ 400 en los de ingresos medios. Otras intervenciones, como el tratamiento preventivo de los individuos VIH-positivos, son al parecer menos costoeficaces. La principal dificultad con que tropieza la ampliación de la estrategia DOTS es la falta de compromiso político, cuyo resultado es la escasez de fondos y recursos humanos para la lucha contra la tuberculosis. No obstante, en los últimos años hemos podido observar algunos signos alentadores de un mayor compromiso de esa naturaleza. Otras dificultades guardan relación con la participación del sector privado, la reforma del sector de la salud, la capacidad de gestión de los programas contra la tuberculosis, la dispensación de tratamiento y el suministro de medicamentos. La lucha mundial contra la tuberculosis podría beneficiarse sobremanera de diversas innovaciones técnicas, en particular del desarrollo de una vacuna que confiera una buena protección frente a la tuberculosis pulmonar con frotis positivo en los adultos, de regímenes terapéuticos más sencillos y breves para el tratamiento de la enfermedad y de la infección, y de mejores medios diagnósticos para ambas.

La tuberculose figure parmi les dix causes principales de mortalité à l'échelle mondiale et touche tout particulièrement les pays à faible revenu. Le présent article examine, en passant en revue les publications consacrées à ce sujet, l'impact des mesures de lutte antituberculeuse sur la mortalité par tuberculose et la transmission de l'infection ainsi que les obstacles à la généralisation de ces mesures. Il donne également des estimations de l'efficacité de diverses interventions au moyen d'un modèle proposé par Styblo. Il conclut que le traitement de la tuberculose à frottis positif selon la stratégie OMS de traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) a de loin le meilleur impact. La vaccination par le BCG, bien que réduisant la mortalité par tuberculose chez l'enfant, n'a probablement qu'une très faible incidence sur la transmission de l'infection. Dans certaines circonstances, on peut attendre un impact supplémentaire sur la mortalité et la transmission par des mesures telles que le traitement des cas à frottis négatif, l'intensification de la recherche des cas de tuberculose à frottis positif et le traitement préventif des patients présentant une co-infection par la tuberculose et le VIH. Parmi ces interventions, le DOTS possède le meilleur rapport coût-efficacité à US $5-40 par année de vie ajustée sur l'incapacité (DALY) gagnée. Le coût de la vaccination par le BCG est probablement inférieur à US $50 par DALY gagnée. Le coût du traitement des patients à frottis négatif par DALY gagnée peut atteindre US $ 100 dans les pays à faible revenu et US $400 dans les pays à revenu moyen. Les autres interventions, par exemple le traitement préventif des patients VIH-positifs, semblent avoir un moins bon rapport coût-efficacité. Le principal obstacle à la généralisation du DOTS est l'absence d'engagement politique, avec pour conséquence une insuffisance des ressources financières et humaines consacrées à la lutte contre la tuberculose. Il semble toutefois, d'après certains signes encourageants, que cette situation s'améliore depuis quelques années. D'autres obstacles sont en rapport avec l'engagement du secteur privé, la réforme du secteur de la santé, la capacité gestionnaire des programmes de lutte antituberculeuse, l'administration du traitement et l'approvisionnement en médicaments. A l'échelle mondiale, la lutte contre la tuberculose pourrait grandement bénéficier des innovations techniques, comme la mise au point d'un vaccin donnant une bonne protection contre la tuberculose pulmonaire à frottis positif chez l'adulte, l'adoption de schémas thérapeutiques plus simples et plus courts pour le traitement de la tuberculose, qu'il s'agisse de l'infection ou de la maladie, et l'amélioration du diagnostic de l'infection et de la maladie.